Областное государственное бюджетное учреждение "Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Чунскому муниципальному округу"		
	(наименование органа (уполномоченной организации поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)		
	от			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)		
				
	(дата рождения гражданина)	(СНИЛС гражданина)		
	Паспорт серия - ________, № ___________, выдан: 
		
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)		
	_____________________________________________
		
	     сведения о месте проживания (пребывания) 		
			
	(контактный телефон, e-mail (при наличии))		

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, оказываемые ОГБУ «УСЗСОН по Чунскому муниципальному округу». Нуждаюсь в социальных услугах: 

Заявление о предоставлении социальных услуг

№
услуги	
Наименование	
Периодичность предоставления	

			

			

			

			

			

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности. (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
  Условия проживания и состав семьи: ____________________________________________________________
•Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг _____________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г, N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения • в реестр получателей социальных услуг:________________________
___________________/___________________/	                	"        "                2025
      (подпись)              (Ф.И.О.)                                      дата заполнения заявления