Областное государственное бюджетное учреждение "Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Чунскому району"		
	(наименование органа (уполномоченной организации поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)		
	от			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)		
				
	(дата рождения гражданина)	(СНИЛС гражданина)		
	Паспорт серия - ________, № ___________, выдан: 
		
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)		
	_________________________________________________
		
	                           сведения о месте проживания (пребывания) 		
			
	(контактный телефон, e-mail (при наличии))		
	
                                                         Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, оказываемые ОГБУ «УСЗСОН по Чунскому району».Нуждаюсь в социальных услугах:

№
услуги	Наименование	Периодичность предоставления	

			

			

			

			

			

			

	
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности. (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
  Условия проживания и состав семьи: ____________________________________________________________
•Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг _____________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г, N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения • в реестр получателей социальных услуг:____________________________
           (согласен /не согласен)
___________________/___________________/		"	"	2023 г.
(подпись)	(Ф.И.О.)	дата	заполнения заявления